PreP | Kuesioner

Penapisan PrEP

Selamat Datang di Program Percontohan PrEP!


Sebelum mengakses PrEP di fasilitas kesehatan, silakan isi kuesioner berikut ini. Kuesioner ini merupakan bagian dari tahap penapisan PrEP untuk calon pengguna PrEP. Semua data yang diberikan/diinput oleh Anda pada program ini akan disimpan dengan aman pada server khusus dan tidak sembarang orang bisa melihatnya kecuali tenaga kesehatan dan tim pengembang Program Percontohan PrEP di Indonesia. Oleh karena itu, Anda tidak perlu khawatir terkait kerahasiaan data.

Klik “Next” untuk melanjutkan.

Informasi Formulir

Formulir penapisan terdiri dari skrining perilaku berisiko secara mandiri dan skrining kelayanan medis.

Skrining perilaku berisiko digunakan untuk mengidentifikasi individu yang memiliki kondisi atau perilaku berisiko yang bisa ditawarkan PrEP. Seluruh pengisian skrining perilaku berisiko bisa dilakukan secara mandiri, atau dapat dibantu pengisiannya oleh petugas pendamping, petugas penjangkau, konselor sebaya, maupun petugas kesehatan yang ada di komunitas atau layanan.

Skrining kelayakan medis digunakan untuk mengidentifikasi kelayakan individu secara medis berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium untuk mulai menggunakan PrEP.

Saat ini Anda akan melakukan skrining perilaku bersiko dengan mengisi kuesioner berikut ini

Identitas Calon Pengguna PrEP

Dari mana Anda mendapatkan tautan kuesioner PrEP ini?

Pilih salah satu yang paling sesuai dengan Anda saat ini:

Dalam 3 bulan terakhir

Dengan berapa orang Anda melakukan seks melalui vagina atau anus?

              

              

Dalam 3 bulan terakhir

Apakah Anda menggunakan kondom setiap kali berhubungan seks?

Dalam 3 bulan terakhir

Apakah Anda mengalami infeksi menular seksual?

Dalam 3 bulan terakhir

Apakah Anda memiliki pasangan seksual yang mengidap HIV, serta berencana hamil ATAU tidak menggunakan kondom secara konsisten saat melakukan hubungan seksual dengan pasangan tersebut?

Pasangan HIV

Apakah dia sudah memakai terapi antiretroviral?

Pasangan HIV

Apakah dia menggunakan ARV dengan teratur dalam 6 bulan terakhir?

Pasangan HIV

Apakah jumlah Viral Load-nya diketahui?

Pasangan HIV

Apakah HIVnya sudah tersupresi (viral load < 1000) setelah pengobatan selama 6 bulan?

Dalam 3 bulan terakhir

Apakah Anda sudah pernah menggunakan PrEP?

PrEP (Pre-Exposure Prophylaxis atau Profilaksis Pra-Pajanan) adalah upaya pencegahan HIV dengan meminum obat sesuai dengan aturan penggunaan untuk seseorang yang berisiko tinggi terinfeksi HIV dan diminum sebelum ia melakukan perilaku yang membuatnya berisiko terinfeksi HIV.

PPP (Profilaksis Pasca Pajanan) adalah upaya pencegahan infeksi HIV dengan mengonsumsi obat yang diresepkan setelah seseorang terpajang/terpapar HIV atau mengalami kondisi yang menyebabkan dirinya berisiko terinfeksi HIV.

Apakah menggunakan kondom dalam hubungan seks terakhir?

Rata-rata dalam 1 minggu berapa kali melakukan hubungan seks?

Kuesioner telah selesai diisi

Silakan klik submit.
Terimakasih